お問い合わせ お名前 電話番号 メールアドレス 会社名 住所 —以下から選択してください—宇都宮市小山市栃木市足利市佐野市那須塩原市その他(県内)福島県茨城県群馬県埼玉県その他(県外) 事故発生日 治療の段階 弁護士費用補償特約の有無(有/無) 有り無し 現在、労災保険で治療されていますか？ 治療中治療終了 障害等級の認定はされていますか？ はいいいえ 認定されている場合は等級をお答えください —以下から選択してください—1級2級3級4級5級6級7級8級9級10級11級12級13級14級 ご相談されたい内容 下記の項目を記入していただけますと、よりスムーズにご相談いただけます。 怪我・疾患の状態 具体的な事故態様・原因 プライバシーポリシーに同意する Δ
